Редакция от 24 дек 2016
Приказ Минтруда России от 28.03.2014 № 159н
Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг
В соответствии с пунктом 13 части 2 статьи 7 Федерального закона от 28 декабря 2013 года № 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, № 52, ст.7007) и Положением о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 года № 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 26, ст.3528; 2013, № 22, ст.2809; № 36, ст.4578; № 37, ст.4703; № 45, ст.5822; № 46, ст.5952),
приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении социальных услуг.
2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2015 года.
Министр
М.Топилин
Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
26 мая 2014 года,
регистрационный № 32430
УТВЕРЖДЕНА
приказом
Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
от 28 марта 2014 года № 159н
(В редакции, введенной в действие
с 24 декабря 2016 года
приказом Минтруда России
от 28 ноября 2016 года № 682н. -
См. предыдущую редакцию)
форма
(наименование органа (поставщика социальных услуг), | ||||||
в который предоставляется заявление) | ||||||
от | , | |||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) | ||||||
, | , | |||||
(дата рождения гражданина) | (СНИЛС гражданина) | |||||
, | ||||||
(реквизиты документа, удостоверяющего личность) | ||||||
, | ||||||
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) | ||||||
, | ||||||
на территории Российской Федерации) | ||||||
, | ||||||
(контактный телефон, e-mail (при наличии) | ||||||
от | ||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина | ||||||
реквизиты документа, подтверждающего полномочия | ||||||
представителя, реквизиты документа, подтверждающего | ||||||
личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения) | ||||||
Заявление | |||||||||||||||||
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме (формах) социального обслуживания | |||||||||||||||||
, оказываемые | |||||||||||||||||
(указывается форма (формы) социального обслуживания) | (указывается желаемый | ||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||
(желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг) | |||||||||||||||||
Нуждаюсь в социальных услугах: | |||||||||||||||||
(указываются желаемые социальные услуги | |||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||
и периодичность их предоставления) | |||||||||||||||||
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам: | |||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина) | |||||||||||||||||
Условия проживания и состав семьи: | . | ||||||||||||||||
(указываются условия проживания и состав семьи) | |||||||||||||||||
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг: | |||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. | |||||||||||||||||
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр получателей социальных | |||||||||||||||||
услуг: | . | ||||||||||||||||
(согласен / не согласен) | |||||||||||||||||
( | ) | " | " | г. | |||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | дата заполнения заявления |
Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 года № 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"
Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст.3451; 2010, № 31, ст.4196; 2011, № 31, ст.4701; 2013, № 30, ст.4038.